Agente etiológico
Os vírus do papiloma humano compõem uma família de mais de 100 vírus diferentes que têm como característica comum o fato de infectarem células epiteliais da pele ou da mucosa e provocarem papilomas (1), popularmente conhecidos como verrugas. Além disso, o HPV é responsável por provocar lesões no colo do útero que, se não tratadas, podem se desenvolver em um câncer1. O câncer de colo de útero é o 4º câncer mais comum em mulheres no Brasil e o 3o no mundo (2,3), e mais de 99% dos casos são devidos à infecção pelo HPV1.
Epidemiologia
O HPV é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais prevalentes no Brasil e no mundo(2). Resultados preliminares do Estudo Epidemiológico Sobre a Prevalência Nacional de Infecção pelo HPV mostraram que 54,6% da população brasileira é portadora de algum HPV de baixo risco (os que causam verrugas) e 38,4% de algum tipo de HPV de alto risco (os que causam câncer)(4). Daí a importância de se prevenir dessa infecção - ela é muito comum e pode não ser visível a olho nu!
Transmissão
O HPV é transmitido pelo contato da pele ou mucosa com a pele ou mucosa infectadas ou, mais dificilmente, com objeto contaminado com o vírus.
Cada grupo de HPV tem afinidade por um tecido específico: isso quer dizer, por exemplo, que os tipos de HPV que infectam a planta do pé não podem infectar a pele do rosto, visto que a pele que reveste cada uma dessas regiões é diferente.
Em contrapartida, a mucosa da vagina, do pênis e da cavidade oral são revestidas pelo mesmo tipo de tecido - isso quer dizer que tanto o contato genital-genital quanto o contato oral-genital podem ser vias transmissão do HPV.
Também pode ocorrer a autoinoculação, isto é, uma pessoa pode se contaminar de novo a partir de uma lesão de HPV que ela já tenha. Por exemplo: alguém que tem uma verruga na mucosa da vulva, por contato, transmitir o vírus também para a sua região anal.
Uma pessoa pode ter HPV sem ter nenhuma lesão visível a olho nu. Nesse caso, ainda assim, ela pode transmiti-la a outras pessoas. No entanto, as chances de transmissão são bem maiores quando a lesão é visível, pois significa que há mais vírus no local.
Quadro Clínico
O quadro clínico do HPV pode ser dividido entre as síndromes cutâneas e as síndromes mucosas.
As síndromes cutâneas envolvem as verrugas plantares (popularmente conhecidas como “olho de peixe”), as verrugas comuns, as verrugas planas e a epidermodisplasia verruciforme (forma rara e grave em que se desenvolvem diversas verrugas gigantes pelo corpo). Embora alguns vírus possam causar mais de um tipo de verruga, a maioria deles é responsável por um único tipo de manifestação.
As síndromes mucosas envolvem os tumores benignos de cabeça e pescoço e as verrugas anogenitais. Os tumores benignos de cabeça e pescoço envolvem os papilomas orais, laríngeos e conjuntivos. Já as verrugas genitais envolvem o condiloma acuminado e a neoplasia intraepitelial cervical (cervical = no colo do útero), que pode levar ao câncer.
Tanto o condiloma acuminado quanto os papilomas orais e laríngeos são causados principalmente pelos HPV tipo 6 e 111. Então, mais uma vez, é por essa razão que se pode contrair HPV também através do sexo oral.
O condiloma acuminado, popularmente conhecido como crista de galo, figueira ou cavalo de triga, geralmente se apresenta como uma verruga acuminada, isto é, “pontiaguda”. Ela pode ser única ou se apresentar em grupo, formando uma estrutura que lembra uma crista ou um cacho. Nos homens, o condiloma pode aparecer na glande, abaixo do prepúcio ou na saída da uretra. Já na mulher, pode aparecer na vulva (parte externa da genitália feminina), vagina (o canal vaginal) ou no períneo. Essas lesões geralmente não provocam nenhum sintoma, mas podem ser bastante incômodas.
A manifestação mais grave do HPV é, sem dúvida, a neoplasia intraepitelial cervical, ou, em outras palavras, as lesões no colo do útero. Isso porque, se não tratadas, elas podem evoluir para um câncer.
A evolução de uma lesão no colo de útero para um câncer é bem lenta, demora cerca de 10-20 anos5. Se detectada precocemente, a lesão pode ser tratada, evitando-se assim que um câncer se desenvolva. No entanto, essas lesões são silenciosas, isto é, não provocam nenhum sintoma. Quando os sintomas (como dor ou sangramento) aparecem, é porque um câncer já se desenvolveu. Daí a importância de fazer os exames ginecológicos rotineiramente.
Prevenção
Exame de Papanicolau ou Preventivo ou Citopatológico
Esse exame consiste na coleta de células do colo do útero a partir de uma “escovinha” ou espátula. As células são depois coradas (com a coloração de Papanicolaou) e observadas no microscópio, a procura de alguma alteração patológica possivelmente causada pelo HPV.
O Ministério da Saúde preconiza que esse exame seja realizado em todas as mulheres de 25 a 64 anos que já tenham tido relação sexual. Inicialmente, ele deve ser feito em dois anos consecutivos. Se ambos os exames apresentarem resultados normais, a mulher deve repeti-lo apenas a cada três anos. Se o exame vier alterado, fica a critério médico o que fazer. Ele pode tanto optar por tratar a lesão (com crioterapia, cirurgicamente ou com ácidos), quanto por sugerir que a paciente faça o exame novamente em 6 meses, visto que, em 90% dos casos, a lesão regride espontaneamente.
Como esse exame permite identificar as lesões, permitindo assim seu tratamento precoce, ele é fundamental para prevenir o câncer cervical.
Vacina
A vacina do HPV está disponível pelo SUS para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos5.
Ela previne contra os tipos 6 e 11, que causam as verrugas genitais e os papilomas oral e laríngeo, e os tipos 16 e 18, que são responsáveis por 70% dos cânceres de colo de útero. Ou seja, a vacina é muito importante, mas não garante 100% de proteção, porque existem muitos outros tipos de HPV que podem causar verrugas e lesões no colo uterino!
Preservativo
Portanto, o uso de preservativo em todas as relações sexuais - até nas orais - é fundamental! A prevenção também não é total, visto que o preservativo não cobre toda a região que fica em contato pele a pele durante a relação sexual, mas ajuda muito!
Dianóstico
Métodos indiretos
Detectam alterações na pele ou mucosa que sejam sugestivas de lesão causada pelo HPV. Não detectam o vírus em si. São eles:
Avaliação clínica: consiste na observação da lesão pelo médico
O exame citopatológico (ou preventivo ou de Papanicolau)
A inspeção com ácido acético e lugol: que consiste em colocar essas substâncias no local da lesão (no colo do útero ou mucosa anogenital) e observar a coloração resultante
A colposcopia: consiste na observação do colo do útero através de uma câmera ou lente de aumento, permitindo visualizar melhor possíveis lesões
Histologia: consiste na coleta de um fragmento da lesão e da sua consequente observação no microscópio, permitindo avaliar alterações na estrutura tecidual. É o método indireto mais confiável (6).
Métodos diretos
Detectam o DNA do HPV, através de uma amostra de material do colo uterino. A técnica de reação da cadeia em polimerase (PCR) permite confirmar a infecção por HPV e a captura híbrida, além disso, permite também determinar os tipos de HPV que estão no local da lesão (6). Geralmente, essas técnicas só são realizadas com lesões no colo do útero.
Tratamento
A maioria das verrugas e lesões no colo de útero regride espontaneamente. No entanto, quando isso não ocorre, elas podem ser retiradas pelo médico, por cirurgia, crioterapia ou aplicação de ácido.
Para saber mais:
1. HPV Information Center
Órgão da Organização Mundial da Saúde
Contêm vários relatórios sobre o HPV em todos os países
Desvantagem: só está disponível em inglês
2. Estudo Epidemiológico Sobre a Prevalência Nacional de Infecção pelo HPV
Estudo realizado pela UFCSPA, USP e o Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre - RS
3. Livro Microbiologia Médica - 7a ed. Patrick R. Murray
Capítulo 49: Papilomavírus e Poliomavírus
4. Livro Rotinas em Ginecologia - 7a Ed.
Capítulo 28: Papel do HPV na Gênese das Lesões Pré-Malignas do Colo do Útero
Referências:
Microbiologia Médica - 8a ed. Patrick R. Murray
Organização Mundial da Saúde - HPV Information Centre - Human Papillomavirus and Related Diseases Report World: https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf?t=1595281850774
Organização Mundial da Saúde - HPV Information Centre - Human Papillomavirus and Related Diseases Report World - Brazil: https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/BRA.pdf?t=1595282026499
Estudo Epidemiológico Sobre a Prevalência Nacional de Infecção pelo HPV: https://sboc.org.br/images/downloads/LIVRO-POP.pdf
Organização Mundial da Saúde - Comprehensive Cervical Cancer Control - A guide to essential practice - Second edition: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/144785/9789241548953_eng.pdf;jsessionid=05F51A468A35C9957B6A75B103B11935?sequence=1
Rotinas em Ginecologia - 7a ed. Menke, Carlos Henrique - Rivoire, Waldemar Augusto - Freitas, Fernando - Passos, Eduardo Pandolfi
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